ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
  14.10.2011 №  3178/5

Форма 10                                                                              РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації фізичної особи – підприємця 

І. Відомості про фізичну особу – підприємця
	
Прізвище
П	
Е	
Т	
Р	
Е	
Н	
К	
О	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 
П	
Е	
Т	
Р	
О	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові
П	
Е	
Т	
Р	
О	
В	
И	
Ч	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	
1	
2	
3	
4	
5	
6	
7	
8	
9	
1	

Паспортні дані*:                                                                серія 	
К	
Р	
                                   номер 	
1	
2	
3	
4	
5	
6	

Місце проживання фізичної особи – підприємця:	

УКРАЇНА	
+	
                                                                                                                   або громадянство (країна)	

Ч	
Е	
Р	
Н	
І	
В	
Е	
Ц	
Ь	
К	
А	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
+	
                                                                                                       Автономна Республіка Крим 	

Район області	
	
                                                              Район міста	
+	
                      Поштовий індекс	
5	
8	
0	
0	
0	

Ш	
Е	
В	
Ч	
Е	
Н	
К	
І	
В	
С	
Ь	
К	
И	
Й	

	

	

	

	

	

	

Місто	
+	
                                             Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                     Село	

Ч	
Е	
Р	
Н	
І	
В	
Ц	
І	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою
В	
У	
Л	
И	
Ц	
Я	
	
П	
Е	
Р	
Ш	
О	
Т	
Р	
А	
В	
Н	
Е	
В	
А	

	

	

	

	

Будинок	
1	

	
  Корпус	

	

     Тип приміщення**	
К	
В	
А	
Р	
Т	
И	
Р	
А	
№	
5	

	

Види діяльності фізичної особи – підприємця
	
№ з/п	
Код виду
 економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД (на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

6	
3	
.	
9	
9	
.	
	
Н	
А	
Д	
	
І	
Н	
Ш	
	
І	
Н	
Ф	
О	
М	
	
П	
О	
С	
Л	
У	
Г	

	

	

8	
2	
.	
9	
9	
.	
	
Н	
А	
Д	
	
І	
Н	
Ш	
	
Д	
О	
П	
О	
М	
	
К	
О	
М	
Е	
Р	
Ц	
	
П	
О	
С	
Л	

	
8	
2	
.	
9	
1	
.	
	
Д	
І	
Я	
Л	
	
А	
Г	
Е	
Н	
С	
Т	
	
З	
І	
	
С	
Т	
Я	
Г	
	
П	
Л	
А	
Т	
Е	

	
6	
6	
.	
1	
9	
.	
	
І	
Н	
Ш	
	
Д	
О	
П	
О	
М	
	
Д	
І	
Я	
Л	
	
У	
	
С	
Ф	
Е	
Р	
	
Ф	
І	
Н	

	
6	
6	
.	
2	
2	
.	
	
Д	
І	
Я	
Л	
	
С	
Т	
Р	
А	
Х	
	
А	
Г	
Е	
Н	
Т	
С	
В	
	
І	
	
Б	
Р	
О	
К	

	
6	
5	
.	
1	
1	
.	
	
С	
Т	
Р	
А	
Х	
У	
В	
	
Ж	
И	
Т	
Т	
Я	

	

	

	

	

	
6	
5	
.	
1	
2	
.	
	
І	
Н	
Ш	
	
В	
И	
Д	
И	
	
С	
Т	
Р	
А	
Х	
У	
В	

	

	

	

	
6	
5	
.	
2	
0	
.	
	
П	
Е	
Р	
Е	
С	
Т	
Р	
А	
Х	
У	
В	
А	
Н	
Н	
Я	

	

	

	

	
7	
3	
.	
1	
1	
.	
	
Р	
Е	
К	
Л	
А	
М	
Н	
І	
	
А	
Г	
Е	
Н	
Т	
С	
Т	
В	
А	

	

	

	
6	
6	
.	
2	
9	
.	
	
І	
Н	
Ш	
	
Д	
О	
П	
О	
М	
	
Д	
І	
Я	
Л	
	
У	
	
С	
Ф	
	
С	
Т	
Р	
А	
Х	

	
6	
6	
.	
1	
2	
.	
	
П	
О	
С	
	
З	
А	
	
Д	
О	
Г	
	
П	
О	
	
Ц	
І	
Н	
	
П	
А	
П	
Е	
Р	

	

8	
2	
.	
1	
9	
.	
	
Ф	
О	
Т	
О	
К	
О	
П	
	
П	
І	
Д	
Г	
О	
Т	
	
Д	
О	
К	
У	
М	
Е	
Н	
	
Т	
А	

	

.	

.	
	
І	
Н	
	
С	
П	
Е	
Ц	
	
Д	
О	
П	
О	
М	
	
О	
Ф	
І	
С	
	
Д	
І	
Я	
Л	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Додаткова інформація про фізичну особу – підприємця	
Зв’язок з фізичною особою – підприємцем	
Телефон 1                                                                                                            Телефон 2
+	
3	
8	
0	
9	
5	
5	
9	
5	
7	
7	
7	
7	

	

	

	

	

Факс                                                                                Адреса сторінки в Інтернеті

	

	

	

	

W	
W	
W	
.	
P	
E	
T	
R	
E	
N	
K	
O	
.	
B	
I	
Z	
.U	
A	

Адреса електронної пошти	
P	
E	
T	
@	
P	
E	
T	
R	
E	
N	
K	
O	
.	
B	
I	
Z	
.U	
A	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
II. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру  (потрібне відмітити)	

Видати заявнику 	
+	
                                                                                                           Поштове відправлення	

	

*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Картку заповнив _____________________________________________________________________________________________
                                                                  (прізвище, ініціали)                                    (підпис)                                              (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 10 (заявниками не подається)

III. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації фізичної особи – підприємця 
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису                                                                                                                                           Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Виписка з Єдиного державного реєстру:                                              серія	

	
                 номер	

	

	

Державний реєстратор
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор __________________________________________________________________________________
                                                                                                                           (підпис)                                              (дата)

IV. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру 	

Виписку з Єдиного державного реєстру отримав (потрібне відмітити):

Фізична особа – підприємець	

Уповноважена особа (особа за довіреністю)	

___________________________________________________________________________________________________
                                                           (прізвище, ініціали)                                                (підпис)                                                (дата)

Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру (заповнюється державним реєстратором) 

                                                                                                                                       ___________________________________________
                                                                                                                                                                                 (дата)

Державний реєстратор __________________________________________________________________________________
                                                                                                                   (підпис)                                                 (дата)

Директор Департаменту взаємодії
з органами влади                                                                                      О.В. Зеркаль

rw10